В таблице 2 представлены результаты влияния ТЛС на ряд показателей у больных с синдромом гемореологической недостаточности. В первую группу вошли больные, комплекс консервативной терапии которых предусматривал плазмаферез в сочетании с ТЛС. Вторую составили пациенты, получившие в процессе лечения курс плазмафереза и внутривенное капельное введение верапамила и трентала, третья группа представлена больными после традиционной медикаментозной терапии, так же получавших антагонисты кальция и антифосфодиэстеразные препараты. Из-за очевидной разницы параметров между третьей группой и двумя первыми, мы откажемся от их сравнения и рассмотрим гемореологические отличия метода дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии. Обратим внимание на факторы, инициирующие агрегацию и адгезию. Фибриноген в исследуемой группе 1 снизился на 47%, фактор Виллебранда на 44%. В группе пациентов, прошедших плазмаферез результаты аналогичные, снижение фибриногена произошло на 46%, фактора Виллебранда на 39%. У больных, получавших традиционную консервативную терапию, эти показатели остались практически без динамики и составили соответственно 6% и 8%. Общая вязкость крови в первой группе снизилась в 3,8 раза, во второй в 1,7 раза, в третьей изменения незначительные и составили соответственно 12%. Обращает внимание, что вязкость крови в первой группе снизилась больше, чем во второй, хотя достоверность различия не получена. Вязкость плазмы в первой группе уменьшилась на 47%, во второй на 38%, в третьей изменения по-прежнему незначительны и составили всего лишь 16%. Снижение уровня факторов агрегации в плазме привело к изменению активности лейкоцитов и тромбоцитов. Это прослеживается в первой и во второй группах. Однако степень агрегации лейкоцитов в группе больных прошедших курс экстракорпоральной тромболейкосупрессии уменьшилась в 3,4 раза, а у пациентов после плазмафереза в 1,6 раза. Спонтанная агрегация тромбоцитов в первой группе снизилась в 9 раз, а во второй в 1,9 раза.
Изменение активности тромбоцитов и лейкоцитов под действием фармакологических средств in vitro, вполне закономерно. Нахождение форменных элементов крови в своей привычной «среде обитания» откладывает определенный отпечаток на их функциональную активность. Естественно, что плазма содержит ряд веществ, как усиливающих, так и уменьшающих адгезию и агрегацию. Это интерфероны, хемотаксические факторы, фактор опухолевого некроза эйкосаноиды и более прозаические белковые структуры фактор Виллебранда, фибриноген и пр. [1,2,4]. Они влияют на различные клетки-мишени, а это эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и др. Понятно что, попадая в среду с высоким содержанием этих веществ, супрессированные клетки, безусловно, изменят свои свойства. Следовательно, тромболейкосупрессию необходимо проводить в сочетании с плазмаферезом, позволяющим эксфузировать факторы агрегации и адгезии, в противном случае эффективность проводимой терапии будет не столь существенна.
Условные обозначения: Фиб.-фибриноген, ФВ-фактор Виллебранда, ОВК-общая вязкость крови, ОВП-общая вязкость плазмы, САЛ-степень адгезии лейкоцитов, САТ-спонтанная агрегация тромбоцитов.
*Достоверность различия определялась между первой и второй контрольной группами после лечения.
Для проведения такого рода исследований на 10 мл. крови мы использовали 0,25% 0,15 раствора верапамила (0,375 мг.) и 0,3 мл (6 мг.) трентала. Таким образом, концентрация лекарственных сред превышала обычную терапевтическую в среднем в 33 раза. Выбор такой концентрации не случаен. Сама по себе методика тромболейкосупрессии, предусматривает выделение определенного объема тромболейкомассы, составляющей около 150-200 мл, для коррекции нарушений мы использовали одну терапевтическую дозу препаратов, соответственно концентрация препаратов in vitro равнялась концентрации в гемаконах.
В таблице 1 представлены изменения агрегационных свойств тромбоцитов и лейкоцитов в группе больных синдромом гемореологической недостаточности в зависимости от используемых препаратов. Как следует из представленных данных, вследствие применения верапамила уровень спонтанной агрегации снизился со 10,9a2,7 до 3,48a0,91, что составило 68,1%, трентала до 2,5a0,78, соответственно 77,1%, а вот сочетание этих препаратов позволило снизить агрегацию до 1,53a0,36, т.е. 86%. Изменение лейкоцитарной адгезии, в результате применения различных лекарственных сред происходило по аналогичной схеме. Снижение функциональной активности лейкоцитов вследствие использования верапамила произошло с 32,7% до 28,7%, что составило 12,2%, трентал уменьшил степень адгезии до 26,4%, соответственно 19,3%, сочетание двух препаратов позволило подавить активность до 11,8%, т.е. 63,9%.
Для выбора метода рациональной коррекции гиперагрегации у больных с синдромом гемореологической недостаточности представляется целесообразным исследовать функциональную активность тромбоцитов и лейкоцитов в результате воздействия на них различных фармакологических препаратов. С этой целью мы исследовали влияние антагонистов кальция (верапамила), антифосфодиэстеразного препарата (трентал) на состояние агрегации тромбоцитов и лейкоцитов in vitro. Выбор представленных средств не случаен. Общеизвестна роль ионов Са2+ в развитии, как нормальной, так и патологической коагуляции [3]. Трентал обладает выраженным влиянием на тромбоцитарный гемостаз, способствует снижению агрегации эритроцитов, повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ и обладает простациклинстимулирующим действием [5]. Однако традиционное применение этих препаратов у ряда больных эффекта не вызывало. Это послужило поводом к изучению поведения ряда форменных элементов крови в условиях высокой концентрации лекарственных сред и возможности экстракорпорального выделения с последующей коррекцией, не устраненных нарушений.
Результаты исследования и их обсуждение
Методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии (ТЛС): первый этап - выделение лейкотромбомассы (цитаферез) проводился согласно инструкции по фракционированию крови на клеточные компоненты и плазму [7]. С помощью предлагаемой программы фракционирования из дозы крови 550 мл. мы получали 250-300 мл нативной плазмы, 200-250 эритроцитарной массы, 75-100 мл лейкотромбомассы, что составило - 50 - 90×109/л (в среднем 70×109/л) тромбоцитов и 0,8-1,3×109/л (в среднем 1,11×109/л) лейкоцитов. Все показатели указаны в широком диапазоне, поскольку зависят от гематокрита, общего количества лейкоцитов и тромбоцитов. В полученную тромболейкомассу вводили - Sol. Pentoxifyllini (Trentali) 2%-2,5 мл. (50мг.) и Sol. Verapamili (Isoptini) 0,25%-1 мл. (2,5мг). В дальнейшем проводили термостатирование при 37оС, в течение 20 минут. Реинфузия тромболейкомассы осуществляется после предварительного разведения ее 100 мл физиологического раствора, со скоростью 50 капель в минуту. Повторение процедуры со следующим гемаконом. Таким образом, за два цикла экстракорпоральной процедуры подвергается супрессии 140×109/л тромбоцитов и 2,2×109/л лейкоцитов, что в среднем составляет около 25%. Объем супрессированной лейкотромбомассы и контроль эффективности, определяет кратность процедур.
Методы эфферентной терапии: применялся метод центрифужного прерывистого (дискретного) плазмафереза (ПА) на центрифуге ОС - 6М. У находящегося в горизонтальном положении пациента область локтевого сгиба и предплечья обрабатывалась спиртом. Периферическая (чаще кубитальная) вена пунктировалась иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови CPD - A I - D (Япония) ёмкостью 550 мл, имеющего контейнер-спутник. С целью профилактики гипотонии через магистраль контейнера больному внутривенно переливали 250 - 350 мл физиологического раствора. На плечо накладывался венозный жгут и производился забор крови в контейнер в объёме 550 a 50 мл, который центрифугировался в течение 20 минут со скоростью 1500 об/мин. Одна операция плазмафереза предусматривала двукратный забор крови с последующей сепарацией. Таким образом, за один сеанс ПА у пациента производилось удаление в среднем 650-700 мл плазмы, а за весь курс 2600 - 2800 мл. Плазмозамещение производилось в объёме 800 - 1200 мл. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями замещение проводилось растворами альбумина, протеина, свежезамороженной плазмы. Пациенты ангиологического профиля в качестве замещения получали физиологический раствор и реополиглюкин. За курс лечения проводили 4 - 5 сеансов ПА с интервалом 1-2-3 дня, всего за 12 - 14 дней.
Регистрация макрореологических характеристик крови: в эту группу методов включали измерение вязкости крови и плазмы. Регистрацию параметров проводили на капиллярном вискозиметре A. Copley (1960) при постоянной температуре 37,0a 0,1оС.
Определение фактора Виллебранда производилась по материалам инструкции к набору агрегометра 220LA. Построение калибровки и последующий расчет активности фактора Виллебранда в исследуемой плазме проводится автоматически с помощью программы AGGRWB. Фибриноген определялся унифицированным гравиметрическим способом. Спонтанная агрегатометрия тромбоцитов по методике Born. Определение уровня адгезии лейкоцитов по Mc Gregory.
Материал и методы. В основу работы положены данные о 16 (11) больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, 12 (8) - пациентов диабетической ангиопатией, 14 (16) с посттромбофлебитическим синдромом, 8 (3) пациентов с разлитым гнойным перитонитом, 6 (4) с острым панкреатитом прошедших наряду с традиционным лечением, курс эфферентной терапии, включающий, плазмаферез и экстракорпоральную тромболейкосупрессию. В скобках указано количество больных в контрольной группе. Транскутанная полярография. Напряжение кислорода в тканях, их динамику в процессе лечения ДПА, величину первого и второго латентных периодов, при пробе с кислородной нагрузкой [8], определяли методом транскутанной полярографии на аппарате ТСМ - 3 фирмы «Radiometer» (Дания) с графическим регистратором. Для работы использовался набор принадлежностей и электролиты фирмы «Radiometer», поставляемые в комплекте с аппаратом.
Таким образом, целью настоящего исследования явилась апробация методов эфферентной терапии у больных синдромом гемореологической недостаточности.
Синдром гемореологической недостаточности сопутствует ряду заболеваний ангиологического и общехирургического генеза. Значительные сдвиги вязкости крови и плазмы, адгезии и агрегации ряда форменных элементов крови присутствуют при облитерирующем атеросклерозе, сахарном диабете, гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и прочих заболеваниях связанных со значительными волемическими и микроциркуляторными нарушениями [1,2,4,5,6]. Следовательно, несмотря на различие в нозологии представляется возможным объединить больных по доминирующему синдрому в одну группу. Посиндромное выделение позволяет глубже изучить проблему и выработать несколько иные методологические подходы к лечению. По нашим и литературным данным установлено, что на фоне тяжелой интоксикации и выраженных микроциркуляторных нарушениях происходят значительные изменения свойств форменных элементов крови. Высокая адгезивно-агрегационная способность лейкоцитов и тромбоцитов провоцирует нарушение целостности эндотелиального слоя, инициирует возникновение атеросклеротических изменений, активизирует процесс свертывания крови и способствует микро - и макротромбообразованию. Пока основным способом устранения извращенной гемореологии остается медикаментозная терапия. Однако в ряде случаев несмотря значительный фармакологический прессинг сохраняются достаточно серьезные гемореологические нарушения. Все это способствует снижению тканевой перфузии, а при вовлечении в процесс значительных сосудистых бассейнов появляются прямые предпосылки формирования полиорганной недостаточности. Своевременная и адекватная коррекция адгезивно-агрегационных нарушений форменных элементов крови, реологического состояния плазмы позволит нормализовать взаимоотношения сосудистого эндотелия с тромбоцитами и лейкоцитами. По нашему мнению для этой цели оптимальным представляется сочетание комплекса медикаментозных мероприятий с методами эфферентного лечения - плазмаферезом и экстракорпоральной тромболейкосупрессией.
Ярославская государственная медицинская Академия, Россия
РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ТРОМБОЛЕЙКОСУПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Шабалин В.А., Абляев Э.В., Баунов В.А., Карасёв А.Ю.
УДК: 616-085.38.033.1-071 ББК: 52.8
Клиническая эфферентология
